Jos de Blok (Buurtzorg) over sociaal ondernemen in de eerste lijn: ‘Dankzij professionele autonomie is het aantal uren thuiszorg bij ons gehalveerd’

Jos de Blok (63) constateert dat de invloed van commerciële partijen in de zorg toeneemt. ‘Vanuit het buitenland is er veel belangstelling voor zorgondernemingen in Nederland, waar veel geld aan te verdienen valt. Je kunt hier marges maken van 20 procent of meer en aandeelhouders zijn daar vooral in geïnteresseerd. Het alternatief is in mijn ogen sociaal ondernemerschap op basis van ‘steward ownership’, waarbij je afspreekt dat je diensten aanbiedt voor het publieke belang. Financieel gezond blijven is belangrijk, maar dan met continuïteit als doel van de onderneming. Voor de huisarts is het belangrijkste om de relatie met de patiënt als uitgangspunt te nemen. Zorg voorkom je alleen als huisartsen hun patiënten goed kennen. Bij Co-Med draaide het om het businessmodel, niet om het leveren van optimale huisartsenzorg.’

‘Steward ownership’

De Blok vertelt dat hij ‘steward ownership’ al heeft ingezet bij Buurtzorg T, de ggz-groep van Buurtzorg. ‘Daar zijn we de afgelopen vier jaar enorm gegroeid en zaten we met het probleem hoe we die groei moesten financieren. In de ggz was het zo dat je pas na de behandeling betaald werd. Een behandeling duurt gemiddeld veertien maanden en die hele periode moet je voorfinancieren, wat aardig in de miljoenen loopt.’ Bij ‘steward ownership’ worden de aandelen die investeerders kopen, overgedragen aan de organisatie zelf, die ze onderbrengt in een stichting.

‘De investeerders krijgen daar een passende vergoeding voor. Zij geven een lening die in een periode van een aantal jaren wordt afgelost tegen een niet-commerciële rente. Als de lening is afgelost is het bedrijf van zichzelf, dus zelfstandig. Het achterliggende idee is dat een bedrijf gericht moet zijn op continuïteit en niet op maximale winst. Nu zie je dat buitenlandse investeerders in Nederland allerlei bedrijven opkopen. Private equity-fondsen veroorzaken daarmee nu enorme schade, doordat aandeelhouders het bedrijf pushen om zoveel mogelijk winst te maken. Dat is met dit model niet mogelijk.’

Sociaal ondernemerschap

Steward ownership stimuleert sociaal ondernemerschap, schetst De Blok. ‘Belangrijk is de balans tussen redelijke inkomsten en de continuïteit van de onderneming. Doorverkopen van het bedrijf kan niet meer, zoals met de Bergman-klinieken is gebeurd waarvoor een half miljard is betaald. Dat moet je niet willen in de zorg.’ Ook de recente investeringen in Buurtdokters  - eveneens via een steward ownership-constructie – bieden een goed alternatief. ‘We zitten er met een paar partijen in vanuit dezelfde visie. Steward ownership is een prima model om Buurtdokters verder te laten groeien, continuïteit te waarborgen en het doorverkopen van de organisatie te voorkomen.’

‘Steward ownership’ maakte bij Buurtzorg T de financiering door Duitse investeerders mogelijk, waarbij een instituut in Zwitserland toezicht houdt op de gemaakte afspraken. ‘Buurtzorg T is net als al onze groepen gebaseerd op zelfsturing in kleine teams. Daarbij gaan we uit van sociale psychiatrie en van psychiaters die hun vak autonoom kunnen uitoefenen. De achterliggende visie is dat we de sociale context van mensen meenemen, om toekomstige problemen te beperken. Buurtzorg T bestaat inmiddels uit tachtig teams, heeft 500 medewerkers en een omzet van € 40 miljoen. Het aantal behandelingen stijgt jaarlijks met 20 procent. Doordat de groep zo snel groeide en de omzet en inkomsten stegen, durfden de investeerders de financiering aan.’

'Wekelijks melden zich psychiaters aan' 

De Blok vertelt dat Buurtzorg T inmiddels de snelst groeiende GGZ-instelling van Nederland is. Anders dan in veel ggz-organisaties kiest Buurtzorg T wel voor zwaarste categorie cliënten ‘Wekelijks melden zich psychiaters aan, puur omdat ze hun vak willen uitoefenen op een goede manier. De opzet van Buurtzorg kent een minimum aan bureaucratie. Mensen kunnen datgene doen waarvoor ze gestudeerd hebben en ze worden veel minder gestuurd op omzet. Hierdoor hebben we ook het hoogste aantal psychiaters van alle ggz-instellingen.’

‘Onze psychiaters vinden vanuit ethisch perspectief dat mensen die met grote psychiatrische problemen zitten, het eerst geholpen moeten worden. Ze willen de ruimte daarvoor hebben en toekomen aan datgene waarvoor ze gestudeerd hebben. Dus wel prioriteit leggen bij de zwaardere problematiek: mensen met suïcidepogingen, depressies en psychoses. Veel organisaties richten zich op mensen met lichtere problemen, waarvan je af kunt vragen of die wel psychiatrische begeleiding nodig hebben. Intussen staan mensen met zware problemen lang op de wachtlijst.’

‘Incidenten rond wachtlijsten uitvergroot’

Daarbij worden incidenten vaak uitvergroot, signaleert De Blok. ‘Ook over de wijkverpleging worden dramatische verhalen verteld, bijvoorbeeld over wachtlijsten. Maar wat wij zien, is dat er op veel plekken helemaal geen wachtlijsten zijn. Overal kunnen mensen geholpen worden, alleen hebben sommige partijen er belang bij om te laten lijken of er een groot probleem is. Als Buurtzorg zien we bijvoorbeeld geen problemen bij de terminale palliatieve zorg. Dat is dezelfde dag nog te organiseren, terwijl er na een aantal incidenten ook in de Tweede Kamer dramaverhalen over werden opgehangen.’

De Blok verwijst naar de discussie over cliëntprofielen, waarbij een instelling op basis van het profiel van cliënt zorg dient te leveren en niet vanuit het inzicht van de professional. ‘In de discussies daarover werden continu aannames gedaan, maar geen onderzoek verricht en geen statistische gegevens aangedragen, ook niet door NZa en VWS. Organisaties zijn vaak gericht op marketing in plaats van op de vraag: hoe zit het precies en wat zijn de scenario's? Gelukkig heeft de Tweede Kamer op het laatste moment besloten de cliëntprofielen niet verplicht te stellen. Dat zou dramatisch geweest zijn. Dan moet je gaan denken in verschillende profielen, vakjes waarin je mensen kan stoppen en wat zo'n vakje kan opleveren. Dat is denken vanuit financiële perspectieven door de NZa. Dat wordt voornamelijk gedaan door financiële mensen, die vaak geen idee hebben van de inhoud.’

De NZa zou zich veel meer moeten inzetten om toekomstige capaciteitsproblemen in de zorg te voorkomen, vindt De Blok. ‘Voor het Integraal Zorgakkoord hebben we met vijftien partijen een transitieplan voorgesteld voor 200 miljoen. De enige rol die de NZa daarbij speelt is kijken of de codes kloppen. Ze geven geen inhoudelijke reactie op het voorstel en leveren geen bijdrage aan visie op de toekomst.’

‘Terug naar maatschappelijke gezondheidszorg’

Zelf pleitte De Blok bij de staatscommissie ‘Demografische Ontwikkelingen 2050’ voor de terugkeer naar de maatschappelijke gezondheidszorg. ‘We willen meer zicht op ziektepatronen in regio’s, meer inzet op preventie en terug naar een integratie van rollen. Tot 2000 werkten huisartsen samen met wijkverpleegkundigen en hadden ze helemaal geen praktijkondersteuners. Die verpleegkundige kennis van de buurt is in de wijkverpleging aanwezig. Met een aantal dagdelen per week kun je met verpleegkundigen problemen van de praktijken oplossen. Dan is de communicatie beter geregeld en draag je bij aan de oplossing van de capaciteitsvragen. Steeds meer huisartsen kunnen geen praktijkondersteuner vinden, terwijl veel wijkverpleegkundigen graag in de huisartsenpraktijk werken.’

De Blok vraagt zich af of de aannames bij het IZA kloppen dat de personeelstekorten nog verder groeien. ‘Door de schaalvergroting zijn er in de huisartsenzorg steeds meer managementvragen ontstaan en is praktijkmanagement een steeds groter thema geworden. In ons transitieplan, waarbij je de rollen integreert en de preventieve kant dominant maakt, heb je veel minder capaciteit nodig. Daarmee kan je het in de zorg met de bestaande capaciteit de komende tien jaar prima redden en hoeven we geen personeelsprobleem te hebben. Op basis van de huidige werkwijze krijgen we inderdaad enorme personeelsproblemen of veel discussie over wat wel of niet in het pakket past. Verzekeraars denken dat er gezien de ontwikkeling van de wijkverpleging van de afgelopen tien jaar een capaciteitsdaling aankomt.’

Door wijkverpleegkundigen meer autonomie te geven en zich te richten op informele netwerken, is het volume aan thuiszorg bij Buurtzorg sterk gedaald, schetst De Blok. ‘In de wijkverpleging vragen velen zich of dat wat ze doen eigenlijk wel nodig is. Wat Buurtzorg doet heeft juist geleid tot bijna een halvering van de thuiszorg in ons werkgebied. We richten ons op de buurt en het mobiliseren van de informele netwerken te plekke. Wij kijken wat mensen zelf nog kunnen, richten ons op preventie en op de sociale kant. Ik wil terug naar de driehoek wijkverpleging, huisarts en maatschappelijk werk. Alles wat met domeinen te maken heeft en met de bijbehorende domein overstijgende financiering, leidt tot complexiteit. Als je begint bij wat burgers nodig hebben en je kijkt wie erbij betrokken moeten zijn, dan maak je het kleiner en veel concreter.’

‘Een nieuwe standaard voor wijkverpleging’

De Blok vertelt dat hij een nieuwe standaard voor de wijkverpleging van Nederland wil ontwikkelen. ‘Iedere zorgprofessional zou met een preventieve mindset aan de slag moeten. Als jij dingen ziet in een buurt waarvan je zegt: dit zijn de problemen die daar dominant zijn, hoe kun je bij die problemen gezamenlijk als eerste lijn - als huisarts, wijkverpleging, maatschappelijk werk, fysiotherapie - het gedrag positief beïnvloeden.’

Veel innovatieprojecten mislukken, omdat de achterliggende belangen in de regio leidend worden, in plaats van de zorgvraag in buurten, signaleert De Blok. ‘Regionale bijeenkomsten, regiobeelden en -plannen zijn vaak te abstract en lossen niets op. Ze versterken alleen de bestaande belangen van de deelnemende partijen. In het IZA worden plannen gemaakt voor de dominante partijen in een regio. Ik zeg juist dat je terug moet naar het niveau van de buurt én naar gezondheid en gedrag. Wie moet er dan anders gaan werken, om dat voor elkaar te krijgen? Aanvankelijk werd de buurt als een te klein niveau gezien, maar nu gaat iedereen mee. Ook alle verzekeraars staan erachter, evenals vijftien collega-organisaties. Daarmee hebben we inmiddels 70 procent van de wijkverpleging binnenboord.’

Hoezo werkt patiënt- en buurtgerichte zorg preventief?

‘Je kunt preventie zien als een apart iets, het richten op doelgroepen en daar financiering voor vragen. Je kunt preventie ook zien als een mindset, waarmee huisartsen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten hun werk doen en proberen in de toekomst potentiële problemen te voorkomen. In de wijkverpleging kun je zeggen: ‘Ik ga iemand verzorgen’ of ‘Ik help iemand een netwerk opbouwen’. Als je dat doet kan iemand eerder terugvallen op een sociaal systeem. Dat werkt uiteindelijk preventief en leidt tot minder professionele zorg.’

‘Dat gaat wel gepaard met de kennisoverdracht. Want als mensen in de familie niet weten hoe om te gaan met dementie, zullen zij ook niet die dingen doen die mogelijk zijn als je die kennis wel hebt. Wanneer zijn mensen gemotiveerd om iets voor anderen te doen? Dat doen ze als ze voldoende zicht hebben op wat zij doen, ook goed gaat. We zijn de afgelopen 30 jaar gaan denken dat alles door specialisten moet worden opgelost. In de jeugdzorg zie je dat ouders snel aankloppen bij psychologen. Mensen denken dat ze afhankelijk zijn van specialisten en die ontwikkeling haalt de jeugdzorg onderuit. Ze zijn afhankelijk van één soort kennis. Als jij je kennis overdraagt als professional maak je mensen minder afhankelijk van je. Wat is in deze situatie een duurzame oplossing? Heb je daar de mogelijkheden en de tijd voor, om die duurzame oplossing te realiseren?’

Vergt het ook een andere financiering?

‘Dat is maar de vraag. Zoals ik het bij Buurtzorg T, bij Buurtdiensten en eerder al binnen Buurtzorg had bedacht: spreek één tarief af met de verzekeraar, de gemeente of een andere financier en laat de mensen die over de vloer komen de dingen doen die zij nodig vinden. Richt je op de inhoud en laat professionals vooral vanuit hun beroepsethiek handelen. Geef ze daar zoveel mogelijk ruimte in. Laat professionals de beslissingen zo veel mogelijk op de plek zelf nemen. Stop niet alles in vakjes met monitoring en controle vanuit de financiële kant, maar focus op de inhoudelijke kant.’

‘Als je dat goed doet, dan zie je dat het volume in de zorg jaar na jaar sterk afneemt. In 2014 boden we per patiënt nog 110 uur aan zorg en gemiddeld in Nederland was dat nog 168 uur per jaar. Gemiddeld zitten we nu bij Buurtzorg rond de 75 uur. Het gaat dus niet om een kleine verbetering, maar om enorme stappen die je kan maken door het ondersteunen van het netwerk, wat uiteindelijk leidt tot een enorme daling van het volume. De afgelopen jaren is het aantal uren thuiszorg dat nodig is bijna gehalveerd.’

U stelt: denken in domeinen is een van de oorzaken van de problemen. Hoe werkt dat?

‘Door te denken in domeinen moeten er afspraken gemaakt worden met allerlei aanbieders. Daar werken weer allemaal mensen onder, maar die zijn bijna allemaal anoniem geworden. Het maakt dan niet meer uit wie naar de cliënt gaat. Als je iets opbouwt vanuit mensen en de relaties tussen mensen, dan vraagt het een heel andere aanpak dan je iets opbouwt vanuit bekostigingssystemen, domeinen en organisaties. Dat zijn anonieme structuren.’

‘Ik plaats het denken in domeinen tegenover het denken vanuit de levensloop. Mensen maken onderscheid tussen het sociale domein en het medische domein. Vanuit de persoon bekeken, hangt het echter heel nauw met elkaar samen. Als jij op de armoedegrens leeft, dan is de kans dat je bepaalde gezondheidsproblemen hebt veel groter dan wanneer het niet zo is. ‘

‘Neem de proef met het basisinkomen in Finland, waarbij ze keken naar de samenhang tussen de sociale en de medische problematiek. Wat gebeurt er als we iedereen een basisinkomen geven? Wat is dan het effect op de gezondheid? Het gebruik van professionele zorg daalde enorm in het onderzoeksgebied. Mijn idee is dan ook dat je de medische en sociale problematiek samen in beeld moet hebben.’

‘In Cuba is een huisarts verantwoordelijk voor zowel de medische als de sociale kant. De dokters hoeven er niet alles te doen, maar door samen te werken met wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werkers, hebben ze een goed overzicht over wat er in de familie aan de hand is. Wat zijn de patronen van die familie en hoe gaan ze om met de gezondheid? Wat kan de rol van de huisarts daarbij zijn en wat is de rol van maatschappelijk werker? De relaties tussen de professionals zijn geregeld, waardoor er heel veel dingen in een vroeg stadium opgelost worden.’

U wilt de rol van de wijkverpleging in huisartsenpraktijken weer versterken. Wat zijn daarvan goede voorbeelden?

‘De visie die Sophie Bruhl met Buurtdokters heeft gekozen, vind ik goed. Het is heel dapper dat ze de levensloop van mensen en de buurt als uitgangspunt neemt. Dat heeft ook direct consequenties voor de arbeidsomstandigheden van de huisartsen die er werken. Het is een model waarbij de inhoudelijke visie en het organisatiemodel op elkaar aansluiten en dat heeft grote aantrekkingskracht op jonge huisartsen.’

Zijn er al praktijken waarin de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleging vorm krijgt?

‘We hebben prachtige voorbeelden waarbij een verpleegkundig specialist in een Buurtzorg-team werkt en daarnaast een aantal dagdelen in de week in de huisartsenpraktijk. Gevolg is dat de huisarts het in de praktijk veel rustiger heeft gekregen en de communicatie over patiënten tussen die huisarts, het Buurtzorg-team en de wijkverpleging veel beter is geworden. Het gaat er vooral om hoe je de kennis die zowel bij de wijkverpleging als bij de huisarts aanwezig is, zoveel mogelijk combineert. Hoe kun je de communicatie tussen die twee zo eenvoudig mogelijk houden?’

‘Daarmee voorkom je veel problemen. We hebben in de zorg en zeker ook in de eerste lijn talloze tussenschakels gecreëerd. Met allerlei specialismen en mensen die ergens een stukje van die zorg voor hun rekening nemen. In elke schakel loop je kans dat je dingen mist in de informatieoverdracht. Stel er is iemand met ALS of met dementie, dan zouden zich daar zo weinig mogelijk mensen mee moeten bezighouden. Hoe complexer het probleem, hoe groter de kans op informatieverlies bij overdracht. Als die mensen vanuit verschillende organisaties werken, dan loop je ook nog het risico dat die organisatiebelangen daar ook nog een grote rol in spelen.’

Tegelijk zijn er tal van problemen in de thuiszorg, zoals personeelstekorten bij bepaalde organisaties. Lukken die ambities dan wel?

‘Weet je waarom we zulke grote problemen in de wijkverpleging kregen? Dat komt doordat we aan organisaties die wijkverpleging leveren nauwelijks of geen eisen stellen. We hebben er duizenden van in Nederland en iedereen mag wijkverpleging leveren. Toen ik in de wijkverpleging begon in de jaren ‘80, was het opleidingsniveau in de verpleging het hoogst. Je moest minstens hbo opgeleid zijn, je deed vaak eerst een opleiding in het  ziekenhuis en daarna een hbo-verpleegkunde. Als je dan heel goed was, dan kwam je in de wijkverpleging.’

Buurtzorg is dankzij de combinatie van buurtgerichte wijkverpleging, professionele autonomie van de verpleegkundigen én zelfsturende teams het hardst gegroeid van alle thuiszorgorganisaties, stelt De Blok. ‘We hebben dertig procent van alle wijkverpleegkundigen in Nederland in dienst. Dertig procent. Stel je voor: er zijn 4000 thuiszorgorganisaties, terwijl 30% van de wijkverpleegkundigen in Nederland bij Buurtzorg werkt. Terwijl we ongeveer 15% van de wijkverpleegkundige zorg leveren. Dat betekent dat het opleidingsniveau bij ons aanzienlijk hoger is dan in alle andere organisaties. Je moet gewoon met goed opgeleide mensen werken om die buurtgerichte zorg te kunnen leveren. Daar heb je overzicht, kennis, visie voor nodig en de ruimte om dat dagelijks in je werk te kunnen doen.’

• Jos de Blok (Buurtzorg) voorziet honderden nieuwe Buurtdokters: ‘Huisartsenpraktijk wordt zo weer behapbaar’, MedischOndernemen, 25 augustus 2023 
• Buurtzorg Nederland investeert in Buurtdokters: ‘Iedereen is gebaat bij vaste huisarts, ook wijkverpleging’, MedischOndernemen, 29 maart 2023
• Thomas Rietrae (Lassus Tandartsen) over de snelle groei naar 30 praktijken: ‘Professionele autonomie is cruciaal’, 4 juli 2024

Dit is een voorpublicatie van het artikel dat binnenkort in MedischOndernemen-magazine verschijnt.