Michel van Schaik (Rabobank) over de zorg en eerste lijn in 2040: ‘Bouw geen ziekenhuis of praktijk, maar een vitaliteitscampus’

Michel van Schaik studeerde in de jaren tachtig tandheelkunde in Amsterdam en public health in Los Angeles. In de jaren negentig werkte hij bij zorgverzekeraar Nuts-Ohra. In 1997 stapte hij over naar de Rabobank. ‘Eind jaren tachtig was al de vraag: hoe houden we die zorg betaalbaar? In de tandheelkunde speelde dat, maar ook in de zorg in het algemeen. Bij Nuts-Ohra was ik de inkoper van zowel het particuliere deel als het ziekenfonds. Ik had het mandaat om namens alle particuliere ziektekostenverzekeraars en ook voor het ziekenfonds in Den Haag een afspraak met ziekenhuizen te maken. Tegenwoordig hebben we allemaal eigen zorgverzekeraars, met eigen contracten en dus concurrentie. Dat werkt helemaal niet zo goed.’

Vitale samenleving

Sinds 2010 is Van Schaik samen met Philip Idenburg initiatiefnemer van opvallende programma’s en publicaties als ‘Diagnose 2025’ en ‘Diagnose Zorginnovatie’ en, met Irene Mommers, ‘Goed Gevoed’. ‘Banken spelen een relevante rol als verschaffer van vreemd vermogen aan zorgaanbieders, voor nieuwbouw, renovatie en investeringen in bijvoorbeeld ICT. Vanuit die rol denk ik ook na over de toekomst van de zorg, maar die publicaties komen vooral voort uit mijn eigen interesse. Onze visie was: blijf niet aan de systeemknoppen draaien, vanuit de veronderstelling dat je het zorgaanbod top-down kunt inrichten zoals jij dat wilt. ’

Van Schaik stelt dat de gezondheidszorg de neiging heeft zichzelf centraal te stellen, maar tegelijk minder in staat is zichzelf te vernieuwen. ‘Ik zeg: we moeten de innovatiekracht en het ondernemerschap in de sector versterken om die transitie mogelijk te maken. Dat zit ook in de aangescherpte toekomstvisie van de Rabobank voor 2040, waarbij wij de metafoor gebruiken van de vitale samenleving. (Zie: Voor een vitale samenleving is wijziging van het zorgstelsel onvermijdelijk). Wij hebben dus bewust niet de zorgsector als uitgangspunt genomen. De zorg heeft de neiging zichzelf centraal te stellen, in plaats van de burger of de patiënt waar het uiteindelijk om moet gaan.’

Voor de burger is de boodschap van Van Schaik dat deze meer ‘eigen verantwoordelijkheid’ moet nemen, waar dat kan. ‘Stel nu dat er nog niets is in Nederland en het is 2040. Je mag het allemaal opnieuw inrichten: hoe wil je dat de samenleving er dan uit ziet? Ons idee is: we willen een vitale samenleving, waarin burgers in hun wijk of dorp zoveel mogelijk zelf- en samenredzaam zijn. Dat kan door voor elkaar te zorgen, voor familieleden, buren of misschien vrienden. Je doet pas een beroep op het professionele zorgsysteem als dat niet anders kan. Als je het langs die lijnen inricht, zullen veel dingen die we nu in de zorg oplossen, daar niet meer terechtkomen.’

Bestuurlijke drukte

Naar transitieprogramma’s als het Integraal Zorgakkoord kijkt Van Schaik met enige scepsis. ‘Veel dingen horen niet in de zorg thuis. Ook in het kader van het IZA is iedereen het daar over eens. Het IZA stelt: het sociaal domein is belangrijk, dat moeten we erbij betrekken. Ik ben het daarmee eens, maar onze visie over hoe je daar komt, is daarbij wel fundamenteel anders. Het IZA gaat ervan uit dat het moet met de gevestigde partijen die nu een belangrijke rol spelen. De veronderstelling is dat die partijen bereid zijn zichzelf ter discussie te stellen. Dat werkt vaak niet zo, want bedrijven en systemen hebben de neiging om zichzelf in stand te houden. Voor mij staat het IZA vooral voor veel bestuurlijke drukte en te weinig concrete verandering en impact.’

In de ogen van Van Schaik is daarvoor in de zorg geen tijd meer. ‘Een groeiend aantal patiënten met problemen heeft nu al niet meer tijdig toegang tot zorg. Ik ben daarom voor het ondersteunen van ‘doorbraakcoalities’, ondernemende mensen die zin en passie hebben om dingen fundamenteel anders te doen. Ook als dat ten koste gaat van de gevestigde orde en niet goed past in het huidige systeem. Zo werken transities nu eenmaal: het gaat nooit zonder frictiepijn. In andere sectoren werkt de tucht van de markt vaak heilzaam. De hele zorg hoeft voor mij niet naar de markt, maar meer disciplinerende kracht door druk van buiten is wel welkom.’

Eigen verantwoordelijkheid

Van Schaik vindt dat in een volwassen samenleving mensen eerst zelf voor elkaar moeten zorgen. ‘Ik ben voor een fundamentele omslag in het denken. Burgers moeten ook bereid zijn anders na te denken over hun oude dag. Wonen ze dan nog in een geschikt huis? Willen ze hulp bieden aan hun naaste? Als je partner dement wordt, kun je hem of haar waarschijnlijk niet meer naar een verpleeghuis brengen waar alles wordt geregeld. Daar is simpelweg het personeel niet meer voor te vinden. Er zijn fundamenteel andere oplossingen nodig. Het zorgsysteem heeft veel goeds gebracht, maar mensen ook een beetje zorgverslaafd gemaakt.’

De transitie in de zorg wordt nu vooral aangedreven door personeelstekorten. ‘Met schade en schande worden nu de noodzakelijke veranderingen duidelijk. Vooral waar die zorg niet meer geleverd kan worden, denk aan het Zuyderland Ziekenhuis in Heerlen. De politiek vindt dat er twee acute ziekenhuislocaties in die regio moeten blijven. De realiteit is dat het personeel er daarvoor gewoon niet is. Dit zijn symptomen van een systeem dat in transitie is. Doorgaan op de oude weg kan niet meer, maar toch willen veel mensen dat niet onder ogen zien.’

Van Schaik ziet in de ‘nieuwe chaos’ kansen voor zorgondernemers die het anders willen doen. ‘Deze discussies spelen overal, denk aan de regio’s waarin geen huisarts meer te vinden is of aan de wachtlijsten in de GGZ en jeugdzorg. Dat is het fenomeen van het burning platform of simpelweg chaos, zoals Jan Rotmans (hoogleraar transitie en duurzaamheid) dat noemt. Dat leidt tot veel verwarring en verontwaardiging, want mensen denken dan: “Ik heb toch altijd premie betaald?” In die chaos ontstaan ook weer nieuwe kansen, waar ondernemende zorgverleners op kunnen inspelen.’

Zelfstandige behandelcentra

Zorgprofessionals staan vaak negatief tegenover ondernemerschap. ‘De sector heeft de neiging om ondernemerschap gelijk te stellen met immoraliteit. “Ondernemers doen het alleen maar voor het geld” of “Zo lekt er geld weg uit het systeem.” Ik wil de zorg niet naar de beurs brengen, maar denk wel dat er ruimte is voor ondernemers die bijdragen aan betere en toegankelijkere zorg tegen dezelfde of lagere kosten. Het systeem moet dan wel ruimte bieden aan dit soort partijen, in plaats van ze te zien als bedreigend.’

Van Schaik verwijst naar de discussie rond zelfstandige behandelcentra als Bergman Clinics. ‘Die zouden alleen “de krenten uit de pap halen”, of “het alleen doen voor het geld”. Zulke beelden passen bij een systeem dat zichzelf als monopolist beschouwt. Wij hebben die focusklinieken altijd actief ondersteund, omdat wij geloven dat focus patiëntwaarde creëert. Deze klinieken kunnen niet meer gemist kunnen worden, omdat patiënten er vaak goed en snel geholpen worden op een klantvriendelijke en efficiënte manier.’

Bevlogen ondernemerschap

Zorgondernemers worden vaak negatief weggezet, vindt Van Schaik. ‘Ik ben sterk voor ondernemerschap, maar dat hoeft niet per se op winst gericht te zijn. Een van de mooie voorbeelden is de totstandkoming van het Prinses Maxima Kinderoncologisch Centrum, waarbij ik nauw betrokken was. Het initiatief kwam van een bevlogen kinderoncoloog die zag: als we deze zorg concentreren, dan kunnen we de overlevingskans voor die doelgroep aanmerkelijk verhogen en tegelijk het onderzoek concentreren.’

‘Dit ziekenhuis is als coöperatie opgezet, waardoor we in Nederland nu een van de meest toonaangevende kinderoncologische ziekenhuizen ter wereld hebben. Dat is een vorm van ondernemerschap die mij heel erg aanspreekt, vooral gezien de toegevoegde waarde voor deze patiëntgroep. In de Nederlandse zorg kunnen nog veel potentiële Prinses Maxima-ziekenhuizen komen, als institutionele belangen zoals die van topklinische ziekenhuizen en UMC’s minder zwaar zouden meewegen.’

Katalysatorfunctie eerste lijn

Ondernemerschap in de eerste lijn en mondzorg groeit, maar tegelijk staan de goede voorbeelden ter discussie door debacles zoals met Co-Med. ‘Dan hoor je: “Zie je wel. Marktwerking moeten we niet willen, dat leidt tot kwaliteitsverlies.” Maar ook in de eerste lijn zie ik goede voorbeelden van ondernemers die hun praktijk anders inrichten en met technologie bijvoorbeeld de patiëntenlogistiek heel anders aanpakken. De tijd die ze voor een patiënt beschikbaar hebben, blijkt hierdoor aanmerkelijk toe te kunnen nemen.’

Van Schaik verwacht ook dat schaalvergroting toch zal doorzetten. ‘Juist de eerste lijn kan in ons toekomstbeeld van de vitale samenleving een katalysatorfunctie vervullen. Huisartsen en andere eerstelijnsprofessionals zitten heel dicht op de patiënt en diens leefomgeving. Zij kunnen de rol van trusted advisor spelen en de context van de leefomgeving en het sociale netwerk van een patiënt inschatten en meewegen.’

Betrek het bedrijfsleven

In de ‘Sectorvisie Zorg 2040’ stellen Van Schaik en zijn collega’s dat de eerste lijn en sociaal domein meer moeten samenwerken. ‘De burger heeft geen sociaal probleem of zorgvraag, maar gewoon een probleem. Vaak zaken die te maken hebben met het sociaal domein én de zorg, maar ook met andere aspecten in zijn of haar leven. Als er een aanpassing in het huis nodig is, moet je voor de traplift bij het gemeenteloket zijn. Voor de zorg ga je naar andere instanties, vanwege diverse bekostigingssystemen, vaak zonder samenhang. Onze systeemwereld heeft lang goed gefunctioneerd, maar veel systemen zijn inmiddels over hun houdbaarheidsdatum heen.’

Maar hoe doorbreek je dat? Denk vanuit de vitale gemeenschap, de burger en denk systeem overstijgend, stelt Van Schaik. ‘Daarmee gaan we verder dan wat het IZA met het sociaal domein wil, want ook dat blijft binnen het not-for-profit circuit. Wij zeggen: betrek ook het bedrijfsleven en de werkgevers erbij. In het woonzorgakkoord zitten alleen partijen uit het publieke domein aan tafel: gemeenten, corporaties, zorgverzekeraars en zorginstellingen, maar geen banken, beleggers of vastgoedpartijen. Toch heb je ze allemaal nodig om de transitie vorm te geven. Hetzelfde geldt ook bij IZA: aan de bestuurstafels zitten alleen vertegenwoordigers vanuit de gevestigde orde.’

Vitaliteitscampus

Dat zorgorganisaties, zorggroepen en praktijkhouders moeite hebben met de inzet op samenwerking, omdat ze die niet vergoed krijgen, noemt Van Schaik ‘symptomatisch’. ‘Inmiddels gaat er al 109 miljard euro naar zorg- en welzijn. Dat is een bizar bedrag dat een enorme wissel trekt op het besteedbaar inkomen van de gemiddelde burger. Ik geloof niet dat er meer geld nodig is, maar meer ondernemerschap en transitievermogen. Eerstelijnspraktijken kunnen zich anders positioneren: je gaat er niet alleen naar toe als je ziek bent, maar ook voor je gezondheid. Praktijken worden dan onderdeel van een gezondheidscentrum met een fitness, voedings- en leefstijldiensten, advies over werk en financiën. Dat hoeft niet allemaal vanuit het zorgverzekeringspakket betaald te worden. Ik vind het normaal dat mensen ook zelf investeren in hun eigen gezondheid en daar iets voor betalen. Laten we de groep die dat écht niet kan daarbij helpen. Als samenleving verdienen we die investering op termijn terug.’

Ook de inrichting van ziekenhuizen kan meer gericht worden op het stimuleren van gezondheid, vindt Van Schaik. ‘We moeten van het model van de ‘reparatie geneeskunde’ naar een ‘vitaliteitsmodel’. Maak er geen ziekenhuis van, maar een vitaliteitscampus. Daar word je niet alleen geconfronteerd met de behandeling van een ziekte, maar óók met hoe je kunt investeren in je eigen gezondheid. Dat mis ik nu enorm. Als je het terrein van veel ziekenhuizen opkomt, straalt dat vaak vooral ziekte uit en niet het stimuleren van gezondheid. Investeer in de kwaliteit van het voedsel dat je aanbiedt, in goede voorlichting en gezondheidsinformatie. Niet alleen door een paar folders, maar door daar het gesprek over aan te gaan en het aanbieden van diensten op dat vlak.’

Kijk meer naar de populatie

Michel van Schaik pleit voor meer ‘public health’ in de eerste lijn. ‘Kijk niet alleen naar de patiënt die voor je zit, maar ook naar de mensen die nog niet in de wachtkamer zitten. In mijn opleiding ‘public health’ in de VS ging het al veel over de populatie. Die public health-oriëntatie mis ik hier. Nederlandse professionals worden opgeleid voor die ene patiënt die tegenover ze zit, waarvoor ze alles uit de kast halen. We hebben alleen niet meer de luxe om al die individuen diezelfde enorme hoeveelheid zorg te bieden, als tien anderen op de wachtlijst helemaal geen zorg krijgen. Besef als professional dat je ook verantwoordelijkheid hebt voor de populatie en treed naar buiten met je kennis en adviezen. “Kom niet alleen bij mij als je ziek bent, maar zie me ook als een kennisbron voor meer gezondheid en vitaliteit”.’

Verder lezen:

• Voor een vitale samenleving is wijziging van het zorgstelsel onvermijdelijk

Dit is een ingekorte voorpublicatie van het artikel dat binnenkort in het digitale magazine van MedischOndernemen verschijnt.