Pleidooi voor alternatieve bekostiging: Betaling per verrichting geeft een perverse prikkel. Wat werkt dan wel?

dinsdag 22 oktober 2024

timer 5 min

‘Betaling per verrichting stimuleert zorgverleners om meer ‘eenheden zorg’ te leveren, omdat ze meer betaald krijgen naarmate ze meer zorg verlenen.’ (Foto: Shutterstock)

Rutger IJntema en Wil van Erp, beide onderzoekers bij de Hogeschool Utrecht willen een gesprek op gang brengen onder ondernemers over alternatieve manieren van het bekostigen van eerstelijns zorg. Hun onderzoek richt zich doorgaans op financiering van zorg en het sociale domein, met specifieke aandacht voor de positie van zorgondernemer. Is betaald worden per verrichting uit de tijd?

Op dit moment lijkt de eerstelijnszorg niet goed voorbereid op de uitdagingen die gepaste zorg met zich meebrengt. De eerstelijnszorg is vaak georganiseerd in kleine bedrijven (mkb) en is voornamelijk monodisciplinair, wat samenwerking lastig maakt. Dit blijkt uit de casus die hieronder staat beschreven. Zorgondernemers in deze casus hebben al verschillende stappen gezet richting gepaste zorg, zoals deelname aan regionale platforms. In deze organisaties werken ze samen door het organiseren van netwerkbijeenkomsten, trainingen en intervisies. Het doel is om de eerstelijnszorg in de regio beter te coördineren, zodat burgers sneller de juiste zorg op de juiste plek ontvangen.

Casus: Interdisciplinaire samenwerking

Sinds de publicatie van het Integraal Zorg Akkoord (IZA) in 2022 heeft een groep eerstelijnszorgondernemers in een bepaalde regio de intentie om passende zorg te gaan bieden. Deze groep omvat praktijken voor huisarts, fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, diëtetiek en een apotheek. In hun streven naar passende zorg ervaren zij op dit moment belemmeringen. Zo moet de praktijkomzet grotendeels worden behaald op basis van patiëntgebonden declaraties per verrichting. Hierdoor wordt interprofessioneel overleg en gezamenlijk pionieren met passende zorg niet financieel beloond en vormt dit zelfs een bedrijfsrisico. Dit roept vragen op over de bekostiging van passende zorg. Hoe kan samenwerken worden beloond? Hoe balanceren we maatschappelijke belangen (kosten van het zorgsysteem), patiëntbelangen (juiste zorg op de juiste plek voor elke patiënt) en ondernemersbelangen (zorg voor omzet en medewerkers)?

De eerstelijnszorgondernemers zien echter dat onder invloed van het IZA-beleid zorgondernemers beter georganiseerd raken. Zo hebben zij zich aangesloten bij regionale platformen. Ook is er een regioplan IZA voor de regio opgesteld, waarin de ambitie om samenwerking te bevorderen staat. Hierbij wordt het betrekken van burgers, professionals en beleidsmakers genoemd om tot werkbare afspraken te komen. Daarnaast is het aanpakken van beperkende financieringsstromen en wet- en regelgeving opgenomen./p>

Volgens de eerstelijnszorgondernemers is een zorgbekostiging nodig die interprofessioneel samenwerken stimuleert. Zij achten populatiebekostiging hierbij het meest kansrijk. Deze bekostigingsvorm biedt hen de mogelijkheid om elkaars kennis en kunde te leren kennen, te waarderen en erop te vertrouwen. Het maakt het mogelijk om meer gericht te zijn op samenwerken in plaats van op de eigen omzet en bescherming van de praktijk. Gezamenlijke afspraken kunnen leiden tot het ontdubbelen van taken, bijvoorbeeld één patiëntintake in plaats van bij iedere zorgaanbieder afzonderlijk. Hierdoor kan de zorg integraal en doelmatiger worden aangeboden aan de burger.

Samenwerking voor eigen rekening

De praktijk blijkt echter weerbarstig. De huidige bekostiging van zorg vergoedt niet de initiatieven die nodig zijn voor samenwerking. Dit soort initiatieven zijn vaak voor eigen rekening en tijd van de zorgondernemers. Daarnaast kan het afstemmen van zorg op basis van de huidige betaling per verrichting leiden tot verlies van omzet voor individuele zorgondernemers. Dit risico kan wantrouwen creëren en de samenwerking ondermijnen.

De zorgondernemers in de praktijkcasus willen samen met zorgfinanciers en burgers werken aan de juiste voorwaarden voor gepaste zorg, zoals een passend bekostigingsmodel voor de eerstelijnszorg. Bekostiging speelt een belangrijke rol in menselijk gedrag, ook de incentives beïnvloeden namelijk het gedrag van zorgondernemers. Aangezien een goed bekostigingsmodel zowel de zorgondernemer, de burger als de zorgfinancier beïnvloedt, is het belangrijk dat alle partijen achter zo'n model staan.

Betaling per verrichting leidt tot stijgende zorgkosten

Op dit moment is de bekostiging in de Nederlandse eerstelijnszorg voornamelijk gebaseerd op betaling per verrichting. Dit systeem stimuleert zorgverleners om meer ‘eenheden zorg’ te leveren, omdat ze meer betaald krijgen naarmate ze meer zorg verlenen. Hoewel deze prikkel helpt om wachtlijsten te voorkomen, heeft het ook nadelen. Het kan namelijk leiden tot een hoger zorggebruik en daardoor stijgende zorgkosten.

Daarnaast zijn er geen andere prikkels, zoals het bevorderen van samenwerking in de zorg. Dit probleem wordt in de literatuur erkend en heeft geleid tot discussies over het ontwikkelen en invoeren van alternatieve bekostigingsmodellen. Ook het IZA benadrukt hoe belangrijk bekostiging is voor het bieden van passende zorg. Zo bestaat naast het betalen per verrichting ook de mogelijk om in te zetten op budgettering, integrale bekostiging, populatiebekostiging en uitkomstbekostiging.

Model

Omschrijving

Betalen per verrichting

In dit eenvoudige bekostigingsmodel zit een belangrijke stimulans voor volume: hoe meer ‘eenheden zorg’ een zorgverlener levert, hoe meer hij of zij betaald krijgt.

Budgettering

Alle zorg die een zorgorganisatie levert, wordt gefinancierd met een vast budget (lumpsum). Een voordeel van budgettering is dat er geen stimulans is om meer zorg te leveren, waardoor de zorgkosten beter beheersbaar zijn. Een nadeel is echter dat dit kan leiden tot onderproductie. Hoe minder behandelingen een zorgaanbieder uitvoert, des te beter het budget toereikend is.

Integrale bekostiging

In dit model wordt er één tarief vastgesteld voor een multidisciplinair behandeltraject rond één aandoening. Het idee is dat financiële barrières tussen verschillende sectoren op deze manier worden weggenomen, wat samenwerking, efficiëntie in de zorg en kostenbeheersing bevordert (Schrijvers, 2016). Internationaal staat dit model ook wel bekend als bundled payment (Schut & Varkevisser, 2016).

Populatie-bekostiging

Populatiebekostiging is een type integrale bekostiging, maar dan met een breder pakket. Het is een multidisciplinaire vorm van bekostiging die niet alleen gericht is op één aandoening, maar op specifieke zorgvormen voor bepaalde groepen mensen (Schut & Varkevisser, 2016). Bij populatiebekostiging wordt er één tarief gehanteerd per inwoner van een regio (Vlaanderen & Klink, 2018), ongeacht of die persoon zorg nodig heeft (Tsiachristas et al., 2016). Dit bekostigingsmodel wordt internationaal vaak 'capitation' genoemd.

Betalen voor kwaliteit

De vier eerder genoemde bekostigingsmodellen zijn vaak verbonden met financiële prikkels om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Deze prikkels zijn gekoppeld aan indicatoren die kijken naar processen en structuren binnen de zorgkwaliteit (Allen et al., 2014; Eijkenaar et al., 2013; Milstein & Schreyoegg, 2016).

Uitkomst-bekostiging

Met dit model worden financiële prikkels verbonden aan de resultaten van zorg (Vlaanderen et al., 2019). Voorbeelden van uitkomstinformatie zijn de generieke Patient Reported Outcome Measures (PROMS) (Kennisplatform Uitkomstgerichte zorg, 2022).

Tabel: Bekostigingsmodellen

Elk bekostigingsmodel heeft voor- en nadelen. Dit kan deels worden verholpen door elementen uit verschillende bekostigingsmodellen te combineren (Vlaanderen & Klink, 2018). Hierbij is het belangrijk om ervoor te zorgen dat de aanpak aansluit bij een bredere zorgstrategie, zoals het IZA.

Uit de praktijkcasus komt naar voren dat de eerstelijnszorgondernemers populatiebekostiging zien als een kans voor passende zorg. Dit model maakt het mogelijk om interprofessionele samenwerking te belonen. Interprofessioneel of interdisciplinair samenwerken houdt in dat verschillende professionals of disciplines zo samenwerken dat er een nieuwe situatie ontstaat die verder gaat dan de afzonderlijke disciplines. Bovendien past deze voorkeur voor populatiebekostiging goed bij de doelstellingen en effecten van het IZA.

Populatiebekostiging wordt vaak gecombineerd met uitkomstbekostiging. Dit komt omdat populatiebekostiging kan leiden tot besparingen, wat ten koste kan gaan van de zorguitkomsten. Ook kan de productiviteit afnemen, wat ongewenste wachtlijsten kan veroorzaken. Daarom is het noodzakelijk dat zorgaanbieders en zorgfinanciers vooraf afspraken maken over de gewenste uitkomsten. Deze criteria worden meestal vastgesteld met prestatie-indicatoren waarmee de zorguitkomsten worden gemonitord.

Over de auteurs

Dr. Wil van Erp is bedrijfseconoom en als hoofddocent verbonden aan de Master Innovatie van Zorg en Welzijn van de Hogeschool Utrecht. Ook is hij onderzoeker bij het lectoraat Financieel Economische Innovatie, onderzoekslijn meervoudige waardecreatie in eerstelijnszorg en sociaal domein.

Rutger IJntema MBA is senior onderzoeker bij de Hogeschool Utrecht binnen het Lectoraat Financieel Economische Innovatie, onderzoekslijn meervoudige waardecreatie in eerstelijns zorg en sociaal domein. Ook is hij directeur van het Innovatie Platform Fysiotherapie, dat als doel heeft om naast kwaliteit, innovatie binnen de sector te stimuleren.