Praktijkhouder pleit voor betere regulering tarieven fysiotherapie: ‘Maak een plan van aanpak met deskundigen’

Steeds meer fysiotherapeuten met een eigen praktijk melden in uiteenlopende bewoordingen dat zij meer kosten maken dan ze met het declareren van behandelingen bij zorgverzekeraars kunnen compenseren. Nederland telt 3.405 praktijken met meerdere werkzame fysiotherapeuten (in loondienst of als ZZP’er). Daarnaast zijn er 6.415 eenmanspraktijken. Het leeftijdsgemiddelde ligt op 42,3 jaar.

Stoppen uit frustratie ligt steeds meer voor de hand, maar is niet zomaar mogelijk. Er zijn bijna geen fysio’s meer die de praktijkvoering in het huidige systeem van vergoedingen, op basis van declaratie van zittingen, willen of kunnen overnemen. De pensioendatum schuift steeds op. De beeldvorming van fysiotherapiepraktijken is die van een sympathieke, maar stil klagende groep beweegspecialisten ‘die hun zaak niet op orde hebben’. Dit artikel wil op z’n minst een begin van een eind maken aan dat vreemde beeld.

Kostprijs bepalen

Fysiotherapeuten moeten jaarlijks bepalen of en welk contract zij van de vergoedende zorgverzekeraars accepteren. Die contracten kennen een klassering met corresponderende oplopende eisen aan de inhoud van de geboden zorg en onderdelen van de bedrijfsvoering. Vreemd genoeg worden de feitelijke kosten voor de praktijkvoering niet betrokken in de voorgestelde contracten. Die kunnen lokaal en zeker regionaal verschillen in Nederland. Om de werkelijke kostprijs per prestatie te bepalen is publiceerde Gupta in 2020 veldonderzoek over de praktijken van de zes beroepsgroepen, waaronder fysiotherapeuten. Per beroepsgroep is een aselecte steekproef getrokken met zowel grote als kleine praktijken en met een evenwichtige geografische spreiding over Nederland. In totaal zijn in twee steekproefronden 1378 praktijken aangeschreven, waarvan 306 praktijken hebben deelgenomen. (Zie: Gupta, Kostenonderzoek paramedische zorg, 2020)

Wat bieden zorgverzekeraars?

Hoe zit het dan precies met die kosten en baten van een goedgeleide fysiotherapiepraktijk? En is ‘calculeren’ een vreemde eigenschap voor ondernemers? Ook in de zorg? Waarom wordt er in de contractering geen rekening gehouden met de vaststelling uit 2021 dat eerstelijns fysiotherapeuten feitelijk onder de kostprijs moeten werken? Denkt en rekent u even mee? Als fysiotherapie-ondernemer in ’s-Gravenzande en Monster las ik recent het bijna hoopvolle bericht in Fysio E-Nieuws, het berichtenmedium van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF): Tariefsverhoging fysiotherapie: ‘We zijn er nog niet.’

Kort daarop maakte Zorg en Zekerheid (Z&Z) als eerste een magere tariefsverhoging voor 2023 bekend. Dit veroorzaakte commotie in de beroepsgroep. Fysiotherapeuten hebben daarop gereageerd met een protestbrief aan Z&Z. Inmiddels is bekend dat Z&Z de aanvankelijke tariefsverhoging toch heeft verhoogd van 3,4% naar 5,1%. Eind november publiceerde CZ een tariefsverhoging van 6,5% voor een basiscontract. De tariefsverhogingen van andere verzekeraars schommelen tussen de 4,5% en 5,5%. Dat klonk best wel als een goede, bijna grote stap naar de normen van het gezondheidslandschap.

Serieus ondernemen, serieus calculeren

Samen met mijn vrouw heb ik twee middelgrote Fysiotherapie- en oefentherapiepraktijken in ‘s-Gravenzande en Monster in Zuid-Holland. Als voormalig inkoper en interim inkoopmanager bij Intersport Nederland, manager bij SnowWorld en voormalig penningmeester van een Regionaal Genootschap voor Fysiotherapie kijk ik vermoedelijk meer dan de gemiddelde zorgverlener naar alle cijfers. Ieder jaar kijk ik weer naar het totale plaatje qua nieuwe tarieven. Alleen op die manier kan ik  vooraf een redelijk beeld krijgen wat ik qua kosten, ruimte voor investeringen en loonstijging voor het nieuwe jaar, zou kunnen doen.

Serieus ondernemen betekent voor mij dat ik de werkelijke indexeringspercentage bereken en daarbij onder meer rekening hou met de indexering van alle prestatiecodes die bij de nieuwe tarieven van toepassing zijn. Daarnaast bereken ik het gewogen verschil op basis van mijn klantenbestand respectievelijk de aantallen verrichtingen per prestatiecode. Fysiotherapie in de eerste lijn wordt aangeboden als standaard zitting, als aan huis zitting of als behandelingen door specialistisch opgeleide collega’s en onder bijzondere omstandigheden die vragen om lange zittingen en nog enkele varianten. Iedere regio in Nederland heeft specifieke demografische sociaaleconomische en culturele kenmerken. Ik wil dat met mijn calculaties inzichtelijk maken.

Contracten en tarieven op een rij

Als ik zo alle contracten en tarieven op een rij zet vallen er een paar zaken op. In alle communicatie, ook vanuit KNGF, ligt de focus primair op de indexering van de standaard zitting in de praktijk. Ik heb nog nergens iets gelezen over het fenomeen dat de indexering lang niet door alle zorgverzekeraars voor alle prestatiecodes hetzelfde is. Er zijn meerdere zorgverzekeraars die bijvoorbeeld “aan huis“-behandeling of “Intake” veel minder indexeren dan de standaard zitting. Ook bestaan er verschillende indexeringen tussen de diverse verbijzonderingen. Daarnaast hebben we te maken met een paar specifieke bijzonderheden.

Z&Z heeft bijvoorbeeld een mooie indexering gecommuniceerd. Als je echter de contracten goed doorleest zul je tegenkomen dat de eisen voor contract A, B of C in 2023 zijn veranderd. Zeg maar qua eisen een ‘niveau zijn opgeschoven’. Viel je in 2022 onder de norm van het contract Standaard B dan val je nu met dezelfde kwalificaties onder Standaard C. Gevolg: geen verhoging van ca. 5 % maar juist een verlaging met 6.34%.

Bij zorgverzekeraar ENO geldt voor de prestatiecode 1000, de standaardbehandeling op de praktijk, plus 5.07 %. Maar de varianten op de standaardbehandeling Intake na verwijzing, DTF aan Huis en Manuele therapie, Bekkentherapie etc. geven een indexering van slechts 2.51%. Hierover heb ik met ENO contact opgenomen, omdat bij het aanvankelijk gecommuniceerde tarief de indexering over genoemde prestaties geen 2.51% maar 0.00% was. De reacties per mail over mijn vragen waren op het onbeschofte af en in lijn met de reacties van ENO op mijn vragen in 2021: waarom wordt de door de overheid betaalde loonstijging in 2022 door ENO NIET aan zorgverleners doorgegeven? De reactie van ENO toen: “Dat doen wij niet, we hebben vorig jaar al genoeg gedaan”. Maar uiteindelijk is de 0% dan toch 2,51% geworden.

Is dat reden voor een feestje? Niet bepaald. Neem zorgverzekeraar Menzis, die 0.46% tot 1.00% indexering biedt. Dat staat niet echt in verhouding tot de nieuwe Menzis-tarieven voor consumenten. Een vrije keuze basispolis kost de verzekerde in 2023 € 142.25 per maand. Daarmee is het één van de duurdere vrijekeuze basisverzekeringen in Nederland voor 2023 na een verhoging van € 8.00. Betalen de fysiotherapeuten voor het wegvallen van de collectieve kortingen en daardoor misschien een aantal van hun klanten? Al met al komen we als praktijk in de realiteit bij lange na niet aan de voorgespiegelde indexering van 5% tot 6%.

Lineaire en gewogen indexering

Economisch gezien kan een goede beoordeling van kosten en baten worden gedaan door op twee manieren te kijken naar de aanpassingen van de tarieven op basis van de indexering, dat wil zeggen naar de aanpassing van de tarieven op basis van gedefinieerde sociaaleconomische ontwikkelingen. Allereerst de lineaire indexering. Als ik alleen alle tarieven voor basis-prestatiecode (code 1000) in een Excel-bestand zet kom ik tot een gemiddeld indexeringspercentage van slechts 3.70%.

Als tweede keek ik naar de gewogen indexering. Daarbij keek ik naar alle behandelingen van de afgelopen tien maanden. Dit op basis van hetzelfde aantal behandelingen en uitgaande van vergoedingen vanuit dezelfde zorgverzekeraars. Hier gaat de geografische ligging van je praktijk een grote rol spelen. Wie zijn voor de betreffende praktijk de Top-3 zorgverzekeraars en nog belangrijker: wie is voor jouw patiëntenpopulatie de dominante zorgverzekeraar? In ons geval gaan wij bij niet te veel overstappen van consumenten tussen zorgverzekeraars voor 2023 uitkomen op een indexering van ca. 3.9%.

Kostenstijgingen alom

Maar zouden wij Menzis als primaire verzekeraar hebben dan zouden we uitkomen op slechts 1.5% tot 2%. Wat is bijvoorbeeld de kostenstijging bij praktijken? Als het gaat om energie: hoever kan de thermostaat in de praktijk eigenlijk omlaag? Hoe koud wil je het in een behandelkamer maken? Of minder verlichting? Willen we in het donker gaan werken? Hoe zit het met de prijzen van het papier? Hoeveel rollen poetspapier gebruikt een praktijk per jaar? In de afgelopen maanden is ook papier zo’n 30 % duurder geworden. Licenties? Komen er kostenstijgingen aan, die we nog niet weten?

Als je de kostenstijgingen die je al weet op een rij zet en de inkomstenontwikkeling er tegenoverzet is de uitkomst dat het voor veel praktijken, vooral de kleinere, een moeilijk jaar gaat worden. En je wilt toch kunnen blijven investeren in je praktijk? In opleidingen van je therapeuten? Nieuwe en noodzakelijke apparatuur? Wat kunnen we hier aan doen? Persberichten rondsturen dat er een leegloop bij Menzis dreigt van zorgaanbieders die hun contract willen opzeggen vanwege de lage tarifering? De verleiding is groot om op basis van de ‘verzoeken van de overheid’ een juridische procedure te overwegen tegen zorgverzekeraars die onvoldoende indexeren.

Fysiotherapie versus oefentherapie

Tot slot hebben fysiotherapeuten te maken met een zeer bijzonder fenomeen, namelijk: fysiotherapie versus oefentherapie. Wij bieden in onze praktijken beide vormen van therapie aan. De verplichtingen in de contracten voor de vergoeding van oefentherapie staan niet in verhouding tot die voor fysiotherapie. De verplichte uitvraag van patiëntentevredenheid (Patient Reported Experience Measure, PREM) was er aanvankelijk alleen voor fysiotherapie. Sinds kort bestaat deze ook voor oefentherapie. We hebben al aantal jaren de Landelijk Database Fysiotherapie (LDF), een grote landelijke dataverzameling met inmiddels al meer dan 5 miljoen geregistreerde en gedocumenteerde unieke behandelepisodes. Voor oefentherapie is dit pas recent gestart.

Bijscholing is er voor beide beroepsgroepen, maar er zijn voor oefentherapeuten minder scholingen per 5 jaar nodig dan bij Fysiotherapie. Een Master Oefentherapie duurt geen 3 jaar maar 2 jaar. Kortere opleiding, minder inkomstenderving door verlet door scholing en 33% minder studiekosten. Maar wel een volledig hoger tarief voor de verbijzondering. En bovendien ligt bij zeven van de negen zorgverzekeraars de vergoeding voor fysiotherapie lager dan voor oefentherapie. Jaar na jaar. Ik kan dit op geen enkele wijze uitleggen of onderbouwen naar onze therapeuten toe.

Betere regulering van vergoedingen

Dit alles beschouwend trek ik de conclusie dat er snel gekeken moet worden naar een andere benadering van de vergoeding voor fysiotherapie voor de komende jaren. Ik pleit dan ook voor een betere regulering van de tarieven voor de eerstelijns fysiotherapie. De beroepsgroep alleen kan dat niet realiseren. Een gedragen CAO voor fysiotherapie in de eerste lijn is aanstaande. Dat moet naast de opbrengst van de degelijke kostencalculatie die in 2021 gedaan is een sterk argument zijn om opnieuw en gelijkwaardig in gesprek te gaan over de toekomst van de fysiotherapiepraktijk.

Het eenzijdig en ongefundeerd een onvoldoende kostendekkend tarief bieden voor een gewaardeerde en hoogwaardige dienstverlening als fysiotherapie kan echt niet meer. Het moet anders. Dit begint met het bij elkaar brengen van de juiste mensen. Deels uit het vak, maar vooral ook mensen uit de hoek van de gezondheidseconomie die vanuit meerdere invalshoeken een plan van aanpak maken. Daarmee moet de toekomst van bereikbare, effectieve en tóch betaalbare fysiotherapie vanuit moderne, levensvatbare praktijken geborgd kunnen worden.

Door: Ton Regeer, praktijkhouder en manager bij Fysio Zande, fysiozande.nl

Links:

• Gupta, Kostenonderzoek paramedische zorg, 2020
• KNGF, Tariefsverhoging fysiotherapie: ‘We zijn er nog niet’, 2022
• KNGF-voorzitter Guido van Woerkom: ‘Fysiotherapie moet terug in de basisverzekering’, 8 december 2022
• Daan Spanjersberg (Werkgevers Fysiotherapie): ‘Het fysiotarief moet eigenlijk 20-25 procent omhoog’, 10 november 2022